Como investigar as causas de um problema
Quando um processo apresenta um resultado abaixo do esperado, é natural que a equipe procure rapidamente uma explicação. Uma máquina pode parecer a responsável, a falta de material pode chamar a atenção ou o método de trabalho pode levantar suspeitas. O problema é que identificar uma explicação plausível não significa ter encontrado a causa do problema.
Um mesmo desvio pode estar relacionado a diferentes fatores, que podem atuar isoladamente ou em conjunto. Além disso, aquilo que parece ser a causa pode ser apenas um sintoma ou uma condição que ocorreu ao mesmo tempo que o problema. Por isso, investigar exige mais do que experiência, percepção ou uma sequência de perguntas: é necessário organizar as possibilidades, buscar informações relevantes e avaliar se as evidências são compatíveis com cada explicação. Concluir antes dessa verificação pode levar a decisões que não tratam o problema que realmente precisa ser resolvido.
O caminho é transformar suspeitas em hipóteses que possam ser investigadas e, a partir dos dados e registros do processo, avaliar se elas são sustentadas, enfraquecidas ou se ainda não há informações suficientes para uma conclusão. Ferramentas como o Diagrama de Ishikawa e os 5 Porquês ajudam a organizar as causas possíveis e aprofundar as linhas de investigação. Elas, porém, não comprovam uma causa por si só. A conclusão depende da avaliação das evidências.
Investigar causas é olhar para o passado a partir do problema presente
Quando identificamos um problema, estamos observando um efeito, algo aconteceu ou está acontecendo e produz um resultado indesejado. Pode ser uma queda de produtividade, um defeito de qualidade, um atraso na entrega ou até um acidente. Esse efeito é o ponto de partida da investigação, mas não explica, por si só, o que o provocou.
Para compreender o problema, precisamos olhar para o que aconteceu antes. Uma forma simplificada de representar esse raciocínio é:
Efeito ← Falha ← Causa ← Causa raiz
O efeito é aquilo que percebemos. A falha é uma ocorrência ou condição do processo relacionada a esse resultado. Ao investigar a falha, buscamos identificar as causas que contribuíram para sua ocorrência e aprofundamos a análise para compreender os fatores que estão por trás delas.
Essa representação, porém, não deve ser interpretada como uma sequência obrigatoriamente linear. Uma falha pode ter várias causas, diferentes falhas podem contribuir para o mesmo efeito e uma causa pode estar relacionada a mais de um problema. Portanto, a investigação pode envolver caminhos diferentes e fatores que atuam em conjunto.
Por isso, a investigação começa pela organização das possíveis causas relacionadas ao efeito observado. O Diagrama de Ishikawa ajuda a estruturar esse levantamento.
Levantar possíveis causas com o Diagrama de Ishikawa
O Diagrama de Ishikawa, também conhecido como diagrama de causa e efeito ou espinha de peixe, organiza possíveis causas em categorias. Ele ajuda a equipe a ampliar e estruturar o levantamento de ideias, sem transformar a reunião de brainstorming em uma conclusão antecipada.
No exemplo da linha de produção, a equipe pode organizar as possibilidades em categorias adequadas ao processo, como máquina, método, material, mão de obra, medição e meio ambiente. Essas categorias são referências para estimular a análise; não precisam ser usadas mecanicamente se outras divisões fizerem mais sentido para a operação. [1]
Na categoria máquina, podem aparecer paradas não planejadas ou funcionamento em velocidade reduzida. Em material, a equipe pode considerar atrasos no abastecimento ou indisponibilidade de insumos. Em método, pode avaliar diferenças na sequência de trabalho ou no cumprimento do procedimento. Na medição, pode verificar se os registros de produção e de tempo estão completos e coerentes.
O valor do diagrama está em tornar as possíveis causas visíveis e organizadas, facilitando a análise pela equipe.
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Baixe aqui o modelo em branco do Diagrama de Ishikawa e utilize-o para organizar as possíveis causas do problema que você está investigando.
Priorizar o que investigar
Nem sempre é viável investigar todas as hipóteses ao mesmo tempo. Para definir por onde começar, a equipe pode considerar dois critérios: o impacto potencial de cada hipótese sobre o resultado e a frequência com que a condição parece ocorrer.
No exemplo, paradas de equipamento podem receber prioridade se tiverem potencial para consumir uma parcela relevante do tempo de produção. Falta de material também pode merecer atenção se houver indícios de que aconteceu repetidamente nos turnos de menor entrega. Uma hipótese de impacto limitado ou sem indícios iniciais pode ficar para uma etapa posterior.
Essa priorização serve para organizar o esforço de investigação. Ela não confirma a hipótese. Uma condição pode parecer grave e frequente, mas os registros podem mostrar que não ocorreu nos turnos analisados. Da mesma forma, uma ocorrência menos frequente pode ser relevante em determinadas circunstâncias. A prioridade inicial deve ser revista quando surgirem novas evidências.
Registre, de forma simples, quais hipóteses serão verificadas primeiro e por quê. Isso ajuda a equipe a explicar suas escolhas e reduz o risco de selecionar uma causa apenas por preferência, hierarquia ou familiaridade.
Aprofundar a investigação com os 5 Porquês
Os 5 Porquês consistem em perguntar repetidamente “por quê?” para aprofundar a compreensão de um problema e explorar uma possível sequência de causas. O nome não significa que toda investigação precise ter exatamente cinco perguntas. O objetivo é avançar além da explicação superficial, sem perder contato com o que pode ser verificado. [2]
Exemplo ilustrativo: imagine que uma linha produziu menos unidades do que o esperado em determinado turno. A sequência abaixo demonstra como os 5 Porquês podem aprofundar uma hipótese. As respostas são possibilidades de investigação, não conclusões sobre uma fábrica real.
Problema: o turno produziu menos unidades do que o esperado:
1º POR QUÊ? Por que o turno produziu menos unidades?
Resposta hipotética: Porque teve menos tempo operacional.
Como verificar: comparar o tempo operacional dos turnos em um gráfico de barras, usando períodos e condições equivalentes.
2º POR QUÊ? Por que o turno teve menos tempo operacional?
Resposta hipotética: Porque teve mais paradas operacionais.
Como verificar: analisar os registros de paradas do turno e comparar a quantidade e a duração das paradas por motivo de parada.
3º POR QUÊ? Por que esse turno teve mais paradas operacionais?
Resposta hipotética: Porque houve uma troca elevada de operadores ao longo do último mês, o que pode ter aumentado as interrupções durante a operação.
Como verificar: comparar o histórico de trocas de operadores com os registros de paradas e verificar se as ocorrências coincidem no tempo.
4º POR QUÊ? Por que a troca de operadores pode ter aumentado as paradas?
Resposta hipotética: Porque os operadores recém-alocados podem ainda não dominar completamente os procedimentos da linha.
Como verificar: consultar registros de treinamento e observar a execução dos procedimentos. Essa resposta só deve ser mantida se houver evidências que a sustentem.
5º POR QUÊ? Por que os operadores recém-alocados ainda não dominam os procedimentos?
Resposta hipotética: Porque o treinamento prático pode ter sido insuficiente antes de assumirem a função.
Como verificar: conferir o conteúdo e a realização dos treinamentos e avaliar, na prática, a execução dos procedimentos.
Cuidados ao aplicar os 5 Porquês:
- Cada resposta deve ser tratada como uma hipótese a verificar, não como um fato comprovado;
- Se uma resposta não for sustentada pelas evidências, reveja-a e não continue a sequência como se fosse verdadeira;
- A investigação pode terminar antes de cinco perguntas, exigir outras perguntas ou levar à retomada de uma etapa anterior.
A ferramenta ajuda a aprofundar uma linha de investigação, mas não garante que exista uma única cadeia causal. Um problema pode envolver vários fatores. Se as evidências não sustentarem a sequência proposta, reformule a hipótese ou investigue outra possibilidade.
Validar as hipóteses com dados e evidências
Toda hipótese levantada durante a investigação precisa ser validada antes de ser considerada uma causa do problema. Essa validação busca verificar se a condição realmente ocorreu e se há evidências que sustentem sua relação com o resultado observado.
A validação pode ser feita por meio de dados e registros do processo, como comparar o tempo de parada entre turnos, verificar o histórico de ocorrências ou analisar indicadores de produção. Antes de realizar a análise, é importante verificar se os dados utilizados são confiáveis.
Ao usar dados para comparar recursos ou períodos, considere condições operacionais equivalentes, como duração do período, programação e contexto de produção, para evitar atribuir diferenças a uma causa sem base suficiente.
Também é possível validar hipóteses por meio de evidências físicas e avaliações no processo, como fotografias, inspeções técnicas, observações diretas e auditorias de processo. O método depende da hipótese investigada e do tipo de evidência necessário para verificá-la.
Se as evidências não sustentarem a hipótese, ela deve ser revista. Somente após essa avaliação a equipe deve avançar para a definição de ações sobre as causas identificadas.
Quando a investigação termina — e o que vem depois
Após avaliar as evidências, a equipe pode chegar a quatro conclusões:
- Hipótese sustentada, com contribuição relevante: as evidências indicam que o fator contribui de forma importante para o problema investigado. A equipe pode considerar esse resultado no planejamento de ações para tratar a causa;
- Hipótese sustentada, com contribuição limitada: há evidências de que o fator contribui para o problema, mas seu impacto é menor do que o esperado. A equipe deve avaliar sua importância diante do desvio investigado e das demais causas identificadas;
- Hipótese enfraquecida ou descartada: as evidências não sustentam a explicação proposta ou contradizem o que seria esperado caso ela explicasse o problema. Antes de descartá-la, a equipe deve considerar se as evidências são suficientes para essa conclusão;
- Investigação inconclusiva: as evidências disponíveis não permitem confirmar nem enfraquecer suficientemente a hipótese. Isso pode ocorrer por falta de informações, limitações técnicas ou porque os dados não permitem distinguir entre explicações possíveis. A equipe deve registrar a incerteza e avaliar os riscos de agir como se a hipótese fosse verdadeira ou de descartá-la sem evidências suficientes.
Essas conclusões fornecem os subsídios para avançar no PDCA para a etapa de planejamento das soluções. O objetivo é direcionar as ações para as causas sustentadas pelas evidências e tomar decisões conscientes quando ainda houver incertezas.
Conclusão
Investigar causas significa avaliar hipóteses com base em evidências e reconhecer quando ainda faltam informações para uma conclusão.
Esse cuidado oferece uma base mais consistente para planejar melhorias no processo.
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